Un caso de diagnóstico médico erróneo
Es sabio recordar que existen problemas de salud muy diferentes que a veces pueden presentarse de una manera muy similar
La confusión acerca de la causa del dolor de piernas de un paciente es una importante lección de cómo no hay que apurarse con la cirugía.
Un programador de computación de 65 años de edad vino a mi consultorio para que lo examinara antes de someterse a una cirugía de columna programada para la semana siguiente. Había sentido dolor al caminar, y su ortopedista le había programado una cirugía después de que la resonancia magnética revelara una estenosis lumbar en la columna vertebral, que es un crecimiento de hueso artrítico en la columna. Todo se veía suficientemente claro, pensé.
Pero este fue un ejemplo contundente de por qué rara vez es una buena idea apresurarse con la cirugía y por qué es mejor recordar que hay problemas de salud muy diferentes que a veces se presentan de una manera notablemente similares.
Ponle un freno a la cirugía
Mi paciente me dijo que los síntomas habían aparecido aproximadamente un año antes y que habían empeorado lentamente. Describió un dolor agudo en ambas pantorrillas que comenzaba después de caminar alrededor de una cuadra y se aliviaba unos minutos después de detenerse. No tenía dolor cuando estaba sentado ni en la noche.
Eso, pensé, me sonaba a otro problema: enfermedad arterial periférica [Peripheral artery disease, PAD], o flujo reducido de sangre en las piernas.
El ortopedista que lo había referido también había pensado en esa posibilidad. Había ordenado una prueba de índice de presión arterial tobillo-brazo [ankle-brachial index ABI), que permite comparar la presión arterial de la parte superior del brazo con la presión del tobillo. En general, el resultado debe ser el mismo o apenas un poco mayor en las piernas. En mi paciente, estaban en el límite, no era claramente baja en las piernas, pero sugería una PAD.
Entonces, decidí repetir la prueba de ABI, pero con un cambio: primero, le pedí al paciente que caminara a un ritmo rápido en una caminadora hasta llegar al punto de dolor. La presión arterial en las piernas se le redujo significativamente.
Esto me convenció de que el dolor provenía, principalmente, de una PAD y no de una estenosis espinal. Llamé al ortopedista para que cancelara la operación quirúrgica.
Los síntomas más sutiles importan
¿Y qué hay de la resonancia magnética que mostraba una estenosis espinal? La experiencia demuestra que las pruebas de diagnóstico por imágenes a veces revelan indicios de esa afección incluso en personas que no tienen dolor al caminar ni ningún otro síntoma. De modo que optar por la cirugía u otro tratamiento depende de realizar una evaluación minuciosa de los síntomas y los resultados de las pruebas.
Y, si bien la estenosis y la PAD pueden causar síntomas similares, existen diferencias sutiles, más significativas. El dolor que causa la estenosis espinal suele ser más doloroso y, además de sentirse en las pantorrillas, se irradia hacia las nalgas y los muslos. En general, no cede cuando se deja de caminar, pero inclinarse hacia adelante, como cuando se empuja un carrito de compras, puede reducir el malestar.
Por el contrario, la enfermedad arterial periférica puede describirse como una “angina” de la pierna. Durante el ejercicio, cuando aumenta la demanda de oxígeno de los músculos, la acumulación de placa en las arterias de las piernas puede impedir el flujo de sangre rica en oxígeno y así se dispara el dolor, como sucede con las arterias coronarias bloqueadas que pueden causar dolor de pecho o angina cuando se realiza algún esfuerzo.
El dolor de piernas que causa la PAD suele ser agudo, como un calambre muscular, y se alivia con el reposo, cuando los músculos recuperan el flujo de sangre. Esta afección suele estar relacionada con el fumar y, muchas veces, está acompañada de los factores habituales que pueden causar la formación de placa en las arterias: diabetes, hipertensión y niveles elevados de colesterol LDL (malo).
Camino a la recuperación
Otros exámenes demostraron que mi paciente tenía todos esos factores de riesgo. Fumaba un paquete por día y era prediabético, tenía un nivel de azúcar en sangre elevado, pero que todavía no llegaba a convertirlo en un paciente con diabetes tipo 2. La presión arterial estaba en el límite, 140/90, y tenía altos niveles de colesterol LDL.
Temiendo correr la misma suerte que su padre diabético, que había muerto de un ataque al corazón alrededor de los 60 años, inmediatamente dejó de fumar.
Un dietista certificado le indicó que siguiera una dieta con bajo contenido de grasas saturadas y un fisioterapeuta diseñó un programa de ejercicios que consistía, principalmente, en caminar hasta llegar al punto del dolor al menos 7 u 8 veces, 2 veces al día.
Le indiqué un régimen diario de una aspirina para bebés para impedir la formación de coágulos. Y también comenzó a tomar una estatina para reducir el nivel elevado de colesterol LDL.
Al cabo de 6 meses, su tolerancia al ejercicio había aumentado de una a 2 cuadras al caminar. Y, después de un año, caminaba 6 cuadras sin dolor: la cirugía no fue necesaria.
– Dr. Marvin M. Lipman, M.D., Jefe de asesores médicos de Consumer Reports desde 1967
