Siete tips para evitar un dolor de cabeza al inscribirse en un plan de salud

Con el período abierto de inscripción para planes de salud en los mercados establecidos por la Ley de Cuidado de Salud Asequible ya en marcha, muchos consumidores están preocupados por el aumento de las primas, la reducción de las redes de proveedores y la partida de grandes aseguradoras como UnitedHealthcare, Aetna y Humana de muchos de los mercados.

El impacto en la cobertura variará, pero el cambio de paisaje significa que es más importante que nunca para los consumidores evaluar cuidadosamente los planes que están disponibles en su área y elegir el mejor para sus necesidades. Hay varios elementos a tener en cuenta en esa decisión.

Es crucial loguearse en el sitio del mercado de seguros y revisar los detalles del plan. Comparar las primas de los planes y los deducibles sólo escarba en la superficie de lo que usted debería evaluar antes de seleccionar un plan este otoño. Los detalles de la póliza pueden hacer una diferencia importante en la cobertura y los costos, pero puede que se necesite excavar un poco para descubrirlos.

Y nunca olvide que siempre puede obtener ayuda. Navegadores cerca de su hogar pueden ayudarlo a inscribirse y a entender mejor los planes del mercado.

Evite la “decepción de la prima”

Generalmente, el aumento de la prima para el 2017 será más alto que el aumento de la tasa el año pasado, aunque con variaciones geográficas significativas. En dos tercios de los estados en los que el gobierno federal gerencia el mercado de seguros de salud, el aumento promedio de la prima para los segundos planes plata menos costosos será del 25 por ciento el próximo año, de acuerdo con un reporte reciente del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). El año pasado, el aumento de la prima comparable fue del 7 por ciento. La prima promedio mensual, antes de créditos impositivos, para el plan de plata de más bajo costo será de $433.

Alrededor del 85 por ciento de los clientes del mercado tienen ingresos que no superan el 400 por ciento del nivel federal de pobreza (alrededor de $ 47.000 para una persona), y por lo tanto califican para créditos fiscales federales para ayudar a pagar sus primas. Si usted es uno de estos consumidores, puede ser necesario cambiar los planes para minimizar su parte de la prima porque su crédito fiscal está vinculado al segundo plan de plata de menor costo en su área, que a menudo cambia de año a año.

Las personas con subsidios “pueden aislarse de los aumentos de primas al seleccionar uno de los planes de plata de menor costo”, dijo Caroline Pearson, vicepresidenta senior de la consultora Avalere Health.

Si actualmente usted está comprando un plan individual pero no lo hace a través del mercado, asegúrese de volver a verificar su elegibilidad para los subsidios. Funcionarios federales estimaron a principios de este mes que 2.5 millones de personas que compraron cobertura fuera de los mercados de seguros tienen ingresos con los que hubieran calificado para asistencia financiera si hubieran comprado dentro de estos mercados.

Mire por beneficios escondidos

Una mirada cercana a los detalles del plan puede mostrar que la cobertura es más generosa de lo que parece. Aun cuando los deducibles continúan aumentando, muchos planes ofrecen cobertura para ciertos servicios antes de que el deducible esté satisfecho. Así que en lugar de tener que pagar todo el costo de su visita al médico o su medicamento recetado hasta que se pague el deducible, puede que sólo deba un copago.

Este año, por ejemplo, el 66 por ciento de los planes de nivel de plata vendidos en el sitio del mercado de seguros federal cubrieron visitas al médico de atención primaria antes del deducible. La mitad de los planes cubrió los medicamentos genéricos antes del deducible. Además, la ley de salud requiere que muchos servicios de atención preventiva, incluyendo pruebas y exámenes, vacunas y anticonceptivos, generalmente sean cubiertos sin requerir que la gente pague nada de su bolsillo en todos los nuevos planes de mercado.

Evite la inscripción automática

Si su plan continúa el próximo año, puede renovarse automáticamente, pero esa puede no ser su mejor opción. Haga algunas compras comparativas en los planes del mercado para ver si hay cambios en los beneficios del plan o en las redes de proveedores que son importantes para usted y cómo los precios del 2017 afectarán su subsidio.

Si su plan no va a estar disponible el próximo año y usted no elige activamente otro plan, puede que se encuentre inscripto en un plan con costos y beneficios similares. Pero esto puede significar cambios en la lista de los fármacos aprobados o perder acceso a sus hospitales y doctores favoritos, entre otras cosas.

Preste atención al momento. La inscripción termina el 31 de enero, pero para tener cobertura que comienza el 1 de enero, usted debe elegir antes del 15 de diciembre.

Revise nuevos planes estandarizados

El próximo año, el sitio del mercado de seguros federal se unirá a varios mercados de seguro estatales en la oferta de planes estandarizados que, se espera, ayuden a los consumidores a hacer comparaciones entre pólizas similares y reducir la confusión causada por un conjunto de opciones a veces desconcertante.

En estos planes de “opciones simples”, los deducibles y los límites anuales de gastos de bolsillo se estandarizarán, al igual que muchos de los pagos de los consumidores por los servicios médicos. Por ejemplo, el plan de plata estandarizado tendrá un deducible de $3.500 y la cantidad máxima que deberá de su bolsillo para el año será de $7.100.

Muchos de los planes estandarizados también dependen de los copagos (montos fijos que usted paga por un servicio), en lugar de coseguro (un porcentaje del costo del servicio), en mayor medida de lo que la gente puede ver en los planes regulares del mercado, dijo Sabrina Corlette, profesora de investigación del Centro de Reformas del Seguro de Salud de la Universidad de Georgetown. Las aseguradoras no están obligadas a ofrecer planes estandarizados en la mayoría de los estados, pero el gobierno federal está prometiendo que los planes se mostrarán de manera prominente en su sitio del mercado de seguros.

Ahonde en los detalles de fármacos recetados

La cobertura de fármacos es una gran preocupación para muchas personas, pero encontrar detalles del plan puede ser difícil. Puede consultar la lista de medicamentos cubiertos de un plan a través del sitio web federal, pero determinar cuál será su parte del costo será más difícil. Esto se debe a que, aunque los mercados estatales típicamente sólo muestran cuatro niveles de costo compartido en línea, muchos planes tienen cinco, seis o más niveles. En el 2016, el 40 por ciento de los planes de plata del mercado tenía más de cuatro niveles de costo compartido, según datos de Avalere.

Además, las aseguradoras en los mercados de seguros pueden requerir que su médico u otro proveedor de salud obtenga autorización previa antes de prescribirle algunos medicamentos, o demandar que usted intente con un medicamento menos costoso antes de obtener uno más caro, una práctica llamada terapia escalonada, dijo Pearson.

“Si usted es un consumidor que tiene muchos costos de medicamentos o toma medicamentos especiales, realmente es importante consultar los documentos del plan, porque necesita más granularidad de la que está disponible en el sitio web”, dijo Pearson.

Revise las redes de proveedores

Usted podrá verificar qué médicos y hospitales participan en los planes que está considerando en el sitio federal. Esto es cada vez más importante a medida que las redes continúan reduciéndose y menos planes ofrecen cobertura fuera de la red.

Una iniciativa del gobierno federal para comunicar si la red de un plan es básica, estándar o amplia en todos los estados que utilizan el mercado federal se ha recortado a un programa piloto en cuatro estados: Tennessee, Maine, Ohio y Texas.

Tenga cuidado al comprar en el mercado

Si los planes del mercado no le convienen y usted no califica para los subsidios, usted puede comprar un seguro individual fuera de los mercados de seguros, aunque el número de tales ofertas ha estado declinando, dijo Katherine Hempstead, quien dirige la investigación de la cobertura del seguro médico para la Robert Wood Johnson Foundation.

Los planes fuera del intercambio no pueden ser demasiado diferentes de los que están disponibles en el mercado de seguros, porque también tienen que cubrir los beneficios esenciales de salud y ofrecer planes en niveles de metal que cubren la misma proporción de atención que los del mercado, entre otras cosas. Pero en algunos mercados, los planes pueden ofrecer redes de proveedores diferentes o más amplias fuera de los mercados, dijo Corlette.

Sin embargo, hay un posible inconveniente. Si sus ingresos son demasiado altos para calificar para subsidios a principios de año, usted puede calificar para ellos más tarde si su ingreso baja – por ejemplo, si pierde un cliente importante. Pero esa es una opción sólo si ya está inscripto en un plan de mercado.

“Si usted está inscripto fuera del mercado y tiene un cambio en los ingresos, no puede calificar para un período de inscripción especial para inscribirse en un plan diferente”, dijo Corlette.