Qué dice, y qué no dice, la revisión Cochrane sobre mascarillas para el covid-19

En los tres años que ha durado la pandemia del  covid-19, pocos temas han suscitado tanta polarización como las mascarillas. Algunos afirman que las mascarillas son la panacea; otros, que no sirven para nada o algo peor. Sin embargo, las pruebas son más complicadas y presentan matices, y se sitúan en algún punto intermedio, según nos dijeron los expertos.

¿Qué evidencia hay para el uso de mascarillas contra el coronavirus?

El debate se ha reavivado, y la desinformación sobre las mascarillas se ha disparado en ambos bandos, con la reciente publicación de una actualización Cochrane, una respetada organización británica sin ánimo de lucro especializada en revisiones sistémicas de medidas de salud.

La revisión del 30 de enero concluyó que, basándose en ensayos controlados aleatorios existentes (que midieron la eficacia de las medidas que animaban a la gente a usar mascarillas, en lugar de probar la eficacia de las mascarillas en sí) el uso de mascarillas en la comunidad “probablemente marcó poca o nula diferencia” en el número de personas con influenza o enfermedades similares al  covid-19.

“Los resultados agrupados de los RTC [siglas en inglés de ensayos controlados aleatorios] no mostraron una reducción clara de la infección viral respiratoria con el uso de mascarillas médicas/quirúrgicas”, dice la revisión.

Sin embargo, los autores también destacaron la “incertidumbre sobre los efectos de las mascarillas”. Y solo dos ensayos incluidos en la revisión evaluaron la eficacia de las medidas de uso de mascarillas para el  covid-19.

“El alto riesgo de sesgo en los ensayos, la variación en la medición de los resultados y la adherencia relativamente baja a las medidas durante los estudios dificultan la obtención de conclusiones firmes”, escribieron los autores. “El nivel de confianza de bajo a moderado de las pruebas significa que nuestra confianza sobre la estimación del efecto es limitada, y que el efecto verdadero puede ser diferente de la estimación observada de este efecto”.

En otras palabras, no hay pruebas sólidas procedentes de ensayos controlados aleatorizados de que fomentar el uso de mascarillas en la comunidad prevenga la propagación de enfermedades respiratorias, pero la cuestión tampoco se ha estudiado muy bien. Así que se desconoce la respuesta definitiva.

Pero a pesar de las limitaciones, la revisión no dice que las mascarillas “no funcionan”, como muchas personas malinterpretaron.

“12 ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN PRUEBAN QUE LAS MÁSCARILLAS NO FUNCIONAN”, dice sobre la revisión Cochrane una publicación en Instagram del Liberty Counsel, una organización cristiana de defensa de la libertad religiosa.

“La revisión científica confirma la postura de los escépticos sobre las máscarillas y el  covid-19”, afirmó una publicación popular en Instagram de Fox News.

El autor principal de la revisión Cochrane, Tom Jefferson, pareció respaldar esta interpretación cuando afirmó en una entrevista, citada posteriormente por el columnista conservador Bret Stephens en un artículo de opinión en el New York Times ampliamente difundido: “Simplemente, no hay pruebas de que estas”, refiriéndose a las mascarillas, “hagan ninguna diferencia”.

Pero los expertos, y la Biblioteca Cochrane, dicen que esto es una descripción inexacta de lo que halló la revisión.

“Muchos comentaristas han afirmado que una revisión Cochrane recientemente actualizada demuestra que ‘las mascarillas no funcionan’, lo cual es una lectura inexacta y engañosa”, dijo la Dra. Karla Soares-Weiser, editora jefe de la Biblioteca Cochrane, en un comunicado del 10 de marzo.

“Sería correcto decir que la revisión examinó si las medidas que promueven el uso de mascarillas ayudan a disminuir la propagación de los virus respiratorios, y que los resultados no fueron concluyentes”, continuó. “Dadas las limitaciones de las pruebas principales, la revisión no puede abordar la cuestión de si el uso de mascarilla en sí reduce el riesgo de las personas de contraer o propagar virus respiratorios”.

Soares-Weiser también señaló algunas limitaciones mencionadas en el resumen de la revisión, incluida la cuestión de si los participantes de los ensayos realmente usaron mascarillas. Dijo que el grupo trabajaría con los autores para reformular el “resumen en lenguaje sencillo”, que según ella “se presta a malentendidos”.

En una entrevista con el New York Times, Soares-Weiser también criticó los comentarios de Jefferson, que, según ella, no eran correctos. 

Jefferson, que es tutor asociado principal de enseñanza continua en la Universidad de Oxford, ha sido el autor principal de la revisión Cochrane sobre las medidas físicas para reducir la propagación de virus respiratorios desde su inicio en 2006.

Jefferson ha respaldado varias opiniones poco ortodoxas sobre el  covid-19, y algunos de sus artículos han sido reeditados por el Brownstone Institute, un grupo que se ha descrito a sí mismo como el “hijo espiritual” de la ampliamente criticada Declaración de Great Barrington. En la última actualización de la revisión Cochrane, en una sección en la que los autores daban a conocer posibles conflictos de intereses, informó de “declara una opinión sobre el tema de la revisión en artículos para medios de comunicación populares”.

La revisión Cochrane

Una de las razones por las que la revisión Cochrane ha despertado tanto interés es por su reputación como fuente de excelencia. 

El grupo no realiza investigaciones propias, sino que hace lo que se denominan revisiones sistemáticas, que resumen la bibliografía colectiva sobre una cuestión concreta de una forma meticulosa y predeterminada, minimizando los sesgos. Así se evita, por ejemplo, que alguien seleccione estudios que podrían influir en un resultado. 

Los resultados de estudios diferentes luego suelen combinarse estadísticamente en lo que se denomina un metaanálisis, que utiliza una media ponderada para sintetizar la eficacia de una medida en particular.

Cochrane es especialmente conocida por sus métodos sólidos y transparentes, por lo que a menudo se le considera el estándar de referencia para este tipo de revisiones.

En este caso, la revisión se centró no solo en las medidas de uso de mascarillas, sino en intervenciones físicas más amplias, incluidos programas de higiene de las manos, para prevenir enfermedades respiratorias, principalmente la influenza. 

De manera similar a una actualización de 2020 sobre este tema, pero a diferencia de ediciones anteriores, la revisión sistemática no tuvo en cuenta los estudios observacionales sobre el uso de mascarillas, y en su lugar se ciñó a ensayos controlados aleatorizados y ensayos controlados aleatorizados por conglomerados.

Los ensayos controlados aleatorizados se consideran uno de los mejores tipos de pruebas, ya que asignan personas al azar a un grupo de intervención o de control o, en el caso de un diseño por grupos, asignan grupos de personas al azar a diferentes intervenciones. Esto permite una comparación más justa de lo que realmente hacen las medidas de protección, aunque todos los estudios tienen alguna limitación.

La actualización de 2023 añadió 11 ensayos controlados aleatorizados nuevos, llegando a un total de 78 ensayos. Pero solo una docena de estos evaluaron el efecto de implementación de medidas de uso de mascarillas, tales como proporcionar a las personas una mascarilla y animarlas a usarla, en comparación con la ausencia de dichas medidas, en un número de casos de enfermedades respiratorias. Y solo dos se realizaron durante la pandemia del coronavirus. Otros cinco ensayos, ninguno de los cuales se realizó con el coronavirus, compararon los respiradores N95 u otros similares con mascarillas quirúrgicas, la mayoría en trabajadores de la salud.

A pesar de algunas declaraciones en sentido contrario, incluido un hilo de Twitter que fue eliminado en el que se afirmaba erróneamente que los autores de la revisión Cochrane habían cometido errores en su metaanálisis, diversos expertos nos dijeron que la revisión no tiene ningún error importante.

“Es una revisión bien hecha. Se ha hecho con rigor, según los mejores criterios, por personas competentes”, nos dijo Julii Brainard, investigadora asociada en la Facultad de Medicina de Norwich, en la Universidad de East Anglia (Reino Unido). “Puede parecer muy crítica con la evidencia primaria, pero las revisiones Cochrane siempre son muy exigentes”.

“La revisión en sí es bastante normal para Cochrane”, afirmó en un correo electrónico Gideon Meyerowitz-Katz, epidemiólogo en la Universidad de Wollongong (Australia), quien añadió que “tiene una calidad similar a la de la mayoría de las revisiones Cochrane: no encuentro errores importantes en su método”.

Pero algunos expertos objetaron algunas de las palabras utilizadas por los autores para resumir sus resultados y discreparon con ciertas decisiones e interpretaciones de la revisión. Todos coincidieron en que era incorrecto concluir que la revisión demuestra que las mascarillas “no funcionan”.

Críticas a la revisión

Benjamin Cowling, epidemiólogo en la Universidad de Hong Kong que ha estudiado el uso de mascarillas, opinó que la revisión era muy similar a otras revisiones sistemáticas sobre el tema. Sin embargo, le pareció problemática la conclusión de los autores de que el uso de mascarillas en la población “probablemente marca poca o ninguna diferencia”.

Señaló que los intervalos de confianza del metaanálisis de la influenza y el  covid-19 sin confirmar y confirmados por laboratorio “bajan hasta un 0,84 y un 0,72”, y dijo que “estos efectos (una reducción del 16% y del 28%, respectivamente) no se considerarían poca o ninguna diferencia”. 

Cowling afirma desde hace tiempo que el uso de mascarillas en la población podría reducir la transmisión entre un 10% y un 20%, “un efecto entre pequeño y moderado que merece la pena”, dijo, y considera que la revisión Cochrane “concuerda totalmente con esto”.

Meyerowitz-Katz tampoco cree que la elección de palabras en la redacción de la revisión sea “del todo razonable”, y añade que uno de los autores de la revisión le dijo que el grupo había debatido la forma de redactarla.

“Concretamente, creo que deberían haber rebajado la certeza de ‘puede o probablemente’ a términos que reflejen un nivel de certeza muy bajo, porque están combinando la influenza con el  covid-19”, dijo. “Por supuesto, esto es un poco subjetivo tanto por mi parte como por la de ellos, pero es importante”.

Una de las críticas a la revisión es que combinó resultados de estudios sobre la influenza y sobre el  covid-19. Solo dos de los 12 estudios principales sobre el uso de mascarillas se realizaron durante la pandemia del  covid-19.

Meyerowitz-Katz afirmó que “el único propósito de realizar esta revisión” era determinar si la implementación de medidas de uso de mascarillas eran eficaces para prevenir el  covid-19 en la población, y básicamente descubrieron que no había mucha investigación en torno a eso. “Entonces, ¿para qué incluso hacer la revisión?”, dijo.

“Era razonable buscar pruebas sobre otros virus respiratorios al principio de la pandemia, cuando no teníamos pruebas sobre el SARS-CoV-2”, dijo refiriéndose al virus que causa el  covid-19 el Dr. Roger Chou, profesor de informática médica y epidemiología clínica en la Universidad de Salud y Ciencias de Oregón. “Pero ahora que tenemos pruebas del SARS-CoV-2, no creo que sea el mejor enfoque”.

Y en cuanto a estudios específicos sobre el  covid-19, los hallazgos siguen siendo poco concluyentes, pero se inclinan hacia un pequeño efecto protector, señalaron varios expertos.

Un ensayo controlado aleatorizado publicado en la revista Science en diciembre de 2021 halló que la distribución gratuita de mascarillas y la promoción de su uso en comunidades rurales de Bangladesh produjo un aumento de casi 30 puntos porcentuales en la utilización de mascarillas y redujo el riesgo de contraer enfermedades similares al  covid-19 en aproximadamente un 10%. 

Otro ensayo controlado aleatorizado en Dinamarca, publicado en Annals of Internal Medicine en noviembre de 2020, detectó una reducción del 18% en el riesgo de infección por coronavirus entre personas que recibieron mascarillas quirúrgicas gratuitas y a las que se les dijo que las utilizaran fuera de casa, pero este resultado no fue estadísticamente significativo. Ya hemos explicado antes que el ensayo solo se diseñó para detectar un efecto considerable del 50% o más.

“En conjunto, estos dos RCT son coherentes con una pequeña reducción del riesgo”, dijo Chou. “Los ensayos no son perfectos, pero es muy difícil hacer estos estudios y no he visto nada que invalide sus resultados”.

Chou, experto en medicina contrastada y uno de los autores de una revisión rápida sobre la eficacia de las medidas del uso de mascarillas, también señaló que ambos ensayos podrían haber subestimado los beneficios de las mascarillas.

En el ensayo de Bangladesh, por ejemplo, menos de la mitad de las personas del grupo de intervención usaron mascarillas, y con un mayor cumplimiento, los beneficios podrían haber sido mayores, señaló. Añadió que el ensayo danés no se diseñó para comprobar si las mascarillas ayudaban a evitar que quienes las utilizaban propagaran el  covid-19, o lo que se conoce como control del origen, por lo que es posible que no captara el verdadero valor de las mascarillas.

Meyerowitz-Katz señaló que, después de la fecha límite para ser considerado en la revisión Cochrane, se publicó un tercer ensayo controlado aleatorizado sobre el uso de mascarillas durante la pandemia. Al considerar los tres estudios en su conjunto, dijo, estos “muestran un efecto consistente y bastante convincente”.

“Para mí, esto demuestra que hay un beneficio modesto razonablemente claro en las intervenciones comunitarias de uso de mascarillas durante la pandemia del  covid-19, disminuyendo en ~13% la tasa de infecciones en grupos de personas a las que se les dan mascarillas y se les dice que las utilicen”, dijo. “Es un beneficio bastante considerable en el contexto de una pandemia”.

Sin embargo, Brainard, que es experta en revisiones sistemáticas y publicó una revisión de pruebas sobre el uso de mascarillas a principios de la pandemia, consideró razonable agrupar los estudios sobre la influenza y el  covid-19. No obstante, se mostró de acuerdo en que el principal mensaje de la revisión debería ser la falta de certeza.

“No puedo rebatir las conclusiones escritas por los propios autores: la calidad de las pruebas varía y crea una cantidad enorme de dudas”, dijo en un correo electrónico. “No podemos afirmar a partir de las pruebas disponibles que las mascarillas previnieran infecciones de acuerdo con nuestros estándares habituales, que consisten en un nivel de confianza del 95% en que se logró la protección”.

Eso es distinto de decir que las mascarillas no funcionan para disminuir la propagación en una comunidad o para un individuo. Y también es distinto, dijo, decir que los mandatos de uso de mascarillas no funcionan, ya que en los ensayos el uso de mascarillas es voluntario, en lugar de ser obligatorio para todos.

“Es lamentable que durante la pandemia no se hicieran suficientes RCT para tener mejores pruebas de qué NPI funcionan o no”, dijo, refiriéndose a las intervenciones no farmacéuticas (por sus siglas en inglés).

Cómo plantearse el uso de las mascarillas

Un punto de confusión para muchas personas es que hay estudios de laboratorios que demuestran que las mascarillas, sobre todo las mascarillas de respiración N95 bien ajustadas y de alta filtración, son buenas para bloquear partículas víricas. Esto demuestra que, en teoría, las mascarillas pueden ser bastante eficaces, tanto para individuos como para poblaciones más numerosas.

Algunos científicos han presionado para que la gente utilice mascarillas de mejor calidad, especialmente las N95, si quieren que sus mascarillas funcionen de verdad.

Pero como hemos explicado antes, estas pruebas mecanicistas no significan necesariamente que cuando las autoridades de salud pública recomiendan el uso de mascarillas, esta medida vaya a funcionar para reducir la propagación en la población.

“Demostrar que las N95 detienen las partículas en maniquíes solo demuestra que es plausible que puedan ayudar, pero si la gente odia usarlas, o no las utiliza correctamente, o solo tiene acceso a mascarillas de tela, etc., entonces la intervención real no será tan eficaz”, dijo Meyerowitz-Katz.

Se han realizado muchos estudios observacionales para tratar de entender los efectos del uso de mascarillas o de la implementación de medidas de uso de mascarillas, y Chou dijo que “generalmente han encontrado que el uso de las mascarillas está asociado a una reducción del riesgo de contraer SARS-CoV-2”. Pero estos tienen “grandes limitaciones”, dijo, ya que es difícil saber si el uso de estas fue lo que marcó las diferencias entre distintos grupos.

De todas maneras, Chou dijo que, en general, estas otras pruebas fuera de los ensayos controlados randomizados “respaldan algunos de los beneficios de usar mascarillas”.

“Creo que las pruebas indican que las mascarillas probablemente presentan pequeños beneficios para individuos al prevenir el  covid-19 (~15% de reducción), aunque con solo dos RCT, desde luego serían útiles más pruebas para clarificar los beneficios”, dijo.

“Incluso si los beneficios son pequeños en un individuo, siguen siendo importantes cuando se consideran desde una perspectiva de salud pública/poblacional”, añadió Chou.

Brainard sospecha que puede que las mascarillas no sirvan tanto como se esperaba que sirvieran al principio de la pandemia.

Las mascarillas quirúrgicas “probablemente ayudan a prevenir infecciones respiratorias”, dijo, pero solo un poco, y retrasan la infección en lugar de prevenirla por completo.

“Mucha gente odia usar mascarillas, incluso personas que creen que las mascarillas son realmente muy protectoras. Cualquier medida que deba mantenerse durante largos periodos de tiempo, pero que a la gente le resulte difícil de mantener, no es una gran medida”, afirmó.

Pero incluso si resulta que las recomendaciones sobre el uso de las mascarillas no sirven de mucho, eso no significa que fuera un error probarlas.

“Ganar tiempo hasta que se pudieran desarrollar vacunas (o un tratamiento maravilloso) era el objetivo de las mascarillas”, afirmó. “Mi opinión es que las autoridades de salud pública en 2020-21 no tenían muchas opciones: no tenían una vacuna eficaz, pero no podían hacer que la gente se quedara en casa para siempre. El uso de las mascarillas fue una opción razonable”.

Cowling está de acuerdo en que la principal función de las mascarillas es retrasar la infección, y que la gente debe tener expectativas realistas respecto a su uso.

“En última instancia, incluso una persona muy cuidadosa acabará infectándose, pero las mascarillas podrían demorar o reducir la tasa de infección de una vez al año a una vez cada varios años, tal vez”, afirmó. “El uso de mascarillas en la población no pretende evitar que todo el mundo se infecte alguna vez, el objetivo es reducir la transmisión y ‘aplanar la curva’, reduciendo los picos de demanda de atención médica, o trabajar en combinación con otras medidas como el distanciamiento social para contener la transmisión a corto plazo”.

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Traducido por Elena de la Cruz.

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